Fyra mord i jobbet 2022 - Anna
var nitton år

Hon heter inte Anna, men alla i Enköping som måste veta känner till hennes namn och tragiska öde. Hennes föräldrar orkar ännu inte prata om mordet och Arbetarskydd vill inte lägga sten på börda.

Men hennes fall belyser många av de arbetsmiljöproblem och svåra avväganden som LSS-, SIS- och HVB-verksamheter har att hantera.

Riksenheten för miljö- och arbetsmiljömål utreder om arbetsgivaren brutit mot arbetsmiljölagen, Inspektionen för vård och omsorg, IVO, granskar händelsen och Arbetsmiljöverket utreder fallet i samverkan med Kommunalarbetareförbundets huvudskyddsombud i Enköping.

Men för en gångs skull har rättvisans kvarnar malt snabbt. Dom i brottmålet föll i Uppsala tingsrätt den 13 februari och kommer inte att överklagas, då den åtalade mannen erkänt och förklarat sig nöjd med påföljden rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning.

Domens gärningsbeskrivning ger en otäckt detaljerad bild av vad som hände på Munksundets LSS-boende i Enköping strax efter klockan 12 den 17 november 2022:

Munksundets gruppbostad var nyöppnad och hade ännu bara två boende. Men eftersom det var torsdag var en av brukarna i skolan och Axel, som vi väljer att kalla den 20-årige gärningsmannen, var ensam i huset med en person som jobbat natt.

Klockan 11.30 började Annas pass och klockan 12 gick nattarbetaren hem. Ytterligare en anställd skulle börja klockan 14. Anna hade tagit studenten förra våren, men inte gått vård- och omsorgslinjen. Hon hade bara jobbat på Munksundet i tre veckor.

Anna och Axel började med att äta lunch tillsammans. Därefter skulle de hjälpas åt att städa Axels rum och tvätta. De hade gått på samma skola, men Anna kände inte igen Axel. Han kände däremot till henne, eftersom hon en tid varit tillsammans med en kille som mobbat honom.

Axel har en, och vi citerar ut domen, ”mångfacetterad och komplex sjukdomshistoria inom det psykiatriska och neuropsykiatriska området med avvikande beteende och flertalet diagnoser, bland annat autism, samt frekventa inslag av rösthallucinationer”. Inför tingsrätten berättade Axel att han ”har hört röster sedan han var cirka 14 år gammal men det har blivit värre med åren. Ibland kan han höra mellan åtta och fjorton olika röster”. Han hade de föregående dagarna ”mått dåligt och sovit mycket. Han hade ljugit för personalen och sagt att han mådde bättre den här dagen för att slippa problem. Han hade känt irritation mot personalen på boendet, han tyckte att de tjatade på honom hela tiden, som att han inte fick ligga i soffan i det gemensamma utrymmet”.

När de ätit sin lunch gick Anna till tvättstugan för att börja med tvätten. Axel sade ”jag ska bara hämta en sak” och gick till det gemensamma köket där han tog en kökskniv och gömde under tröjan. Han hade ännu inte hunnit köpa egna knivar till sin lägenhet.

Det som följer är otäck läsning som tagen ur en skräckfilm, beskrivet så här i domen, med namnen utbytta:

”Han stod bakom Anna och började med att hota henne med kniven när hon vände sig om. Han såg att hon blev rädd, lyfte upp sina händer och försökte ta sig undan varför han låtsades att han bara skämtade för att hon inte skulle bli misstänksam. Han såg att hon gjorde något med sin telefon som hon höll i handen, kanske försökte hon ringa efter hjälp. Anna försökte lugna ned honom men han högg henne med kniven.”

”Det blev en brottningsmatch mellan dem när Anna försökte göra motstånd genom att sparka honom. Han kunde inte förmå sig att sluta hugga henne. Han knivhögg henne fem eller sex gånger. Det sista knivhugget träffade i halsen på Anna och det gick långt in, hon höll fast kniven i handtaget, i hans hand och försökte stoppa kniven. Han försökte få in kniven i halsen för att avsluta det, det var svårt, hon var rätt stark men han var starkare så han fick in kniven långt i nacken på henne. Anna ramlade till golvet av det knivhugget och förblödde. Han högg inte när hon låg ned eftersom han var ganska säker på att hon var död. Han minns att Anna blödde från munnen.”

Axel försökte förgäves skaka liv i Anna. Han gick och tvättade av sig blodet och satte sig i soffan i det gemensamma vardagsrummet. Efter en kvart ringde han 112. Larmoperatören fick samtalet 12:27 och redan klockan 12:45 greps Axel odramatiskt av polisen.

Axel erkände och samarbetade under förundersökningen. Kammaråklagare Elin Blank åtalade för mord och Uppsala tingsrätt var enig om att Axel skulle dömas för mord med ett straffvärde på 18 års fängelse, men att påföljden skulle bli rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning eftersom den rättspsykiatriska utredningen slagit fast att han begått mordet under allvarlig psykisk störning.

Och där slutar den rättsliga hanteringen av tragedin. Nu återstår att avgöra om arbetsgivaren Serigmo Care gjort sig skyldig till arbetsmiljöbrott?

Det ankommer inte på Arbetarskydd att ta ställning i den pågående utredningen, men vi kan teckna problembilden för att belysa de svårigheter som många LSS-boenden, HVB-hem och SIS-enheter ställs inför i frågan om arbetsmiljö, säkerhetsfrågor och riskbedömningar.

Arbetsmiljöverkets inspektör Marie Junestam Bimer ansvarar för utredningen av händelserna på Munksundets gruppboende och vill inte föregripa resultatet som kan väntas inom en månad, men säger:

– V har kartlagt händelseförloppet och samlat en omfattande dokumentation om arbetsmiljön som vi sammanställer i dagarna. Vi samarbetar med facket och med Riksenheten för arbetsmiljömål och jag har talat med Serigmos vd om riskbedömningar.

– Vi ska ha ett möte med jurister och beslutsfattare för att avgöra om arbetet har följt regelverket, till exempel i frågan om riskbedömningar och ensamarbete. Om vi då finner att det finns misstanke om arbetsmiljöbrott kommer vi att lämna den till åklagare.

Marie Junestam Bimer har lång erfarenhet av inspektioner på LSS-boenden och SIS-hem:

– Jag har gjort många inspektioner på LSS-hem i Dalarna och i fjol var jag med och inspekterade ett tjugotal SIS-enheter. Det finns stora likheter dem emellan när det handlar om riskbedömning av de nyintagna.

Hon vill gärna peka på en av arbetsmiljöarbetets grundstenar, paragraf 6 i ”Systematiskt arbetsmiljöarbete” (AFS 2001:1) som säger att:

”Arbetsgivaren skall fördela uppgifterna i verksamheten på ett sådant sätt att en eller flera chefer, arbetsledare eller andra arbetstagare får i uppgift att verka för att risker i arbetet förebyggs och en tillfredsställande arbetsmiljö uppnås.”

– Det finns generellt en stor okunskap om paragrafens krav och det slarvas med delegationsordning. Många skriver under dokument utan att vara insatta i ansvaret. Man måste kunna vad föreskrifterna säger, annars blir det godtyckligt och man gör som man alltid gjort.

Tydligt och dokumenterat ansvar inom arbetsgivarens organisation minimerar risken för felbedömningar, påpekar Marie Junestam Bimer:

– Ledningen ska avgöra de anställdas kunskap om lagstiftningen och kompetens. Men jag har mött chefer som står helt främmande för riskbedömningar.

I fallet Munksundet förefaller det uppenbart, utan att föregripa utredarna, att riskbedömningen fallerat:

Ung outbildad och nyanställd tjej lämnas ensam med nyintagen psykiskt labil boende med tillgång till stickvapen.

Hedvik Madsen är regionalt skyddsombud för Kommunal i Enköping och vill heller inte bedöma det enskilda fallet Anna eftersom hon medverkar i utredningen:

– Men generellt kan jag säga att man ofta glömmer bort riskbedömningar när det gäller ensamarbete inom LSS. Det finns ju andra risker en ensam anställd kan råka ut för, till exempel egen sjukdom, olycksfall eller inbrott. Det är särskilt angeläget att riskbedöma rätt för nyanställda. En erfaren anställd kan säga att ”här är jag inte helt bekväm med att arbeta ensam”.

– Arbetsgivaren har ansvar för både de anställdas och de boendes säkerhet. Men det är en svår avvägning, eftersom LSS säger att man inte utan särskilda skäl får begränsa de boendes liv, till exempel genom att låsa in knivar.

Men Marie Junestam Bimer invänder mot att LSS skulle trumfa arbetsmiljölagen:

– Ingen lag väger tyngre än den andra. Den boendes rätt till bistånd väger inte tyngre än den anställdes rätt till säkerhet. Arbetsgivaren ska bedöma de boendes risk för utåtagerande eller självskadebeteende och utifrån det ta beslut om hur tillhyggen ska förvaras.

Pia Schyberg är socionom och sakkunnig vid Arbetsmiljöverkets enhet för människa och omgivning och har hanterat många fall av hot och våld:

– Innan arbetet påbörjas bör risker för hot och våld undersökas. Det handlar inte enbart om de inblandade personerna, utan om den fysiska miljön, till exempel trånga utrymmen, och de aktiviteter som ska utföras. Arbetsgivaren måste ge tydliga instruktioner om säkerhetstänkandet.

– Vissa aktiviteter kanske inte kan utföras som ensamarbete. Föreskrifterna säger att om det föreligger en ”påtaglig risk för våld eller hot om våld” så får ensamarbete inte förekomma. Den svåra frågan är då när risken blir ”påtaglig”. Introduktionen av nyanställda är särskilt viktig, en erfaren anställd har större möjligheter att bedöma och hantera risker.

Så här skriver Munksundets ägarbolag Serigmo Care på sin hemsida:

”Serigmo Care har rutiner, arbetar med riskanalyser, egen kontroll, avvikelsehantering, klagomålshantering samt utvärdering och resultat.”

Serigmo Cares vd Charlotte Högman anser att arbetsgivaren fullgjort de skyldigheter som åligger bolaget:

– Vi har gjort de riskbedömningar som lagar och regler kräver. När man tar in nya boende görs riskanalyser kontinuerligt. Vi intervjuar anhöriga och kontaktar tidigare boenden eller dagliga verksamheter och tar in all dokumentation från kommunens förvaltningar eller andra myndigheter. Riskbedömningen görs av vår föreståndare tillsammans med övriga anställda och den uppdateras hela tiden.

Det fanns enligt Charlotte Högman inga indikationer som hindrade att Anna arbetade ensam med Axel under en kort period:

– Nej, då hade hon naturligtvis inte fått göra det. Vår sjuksköterska kom till Munksundet fem i halv ett och den avgående lämnade boendet ungefär tio över tolv. Det handlade om en kvart som hon arbetade ensam.

Premium

Så många dör av sjukdomar från jobbet

SJUKDOMAR. Tusentals dör varje år av sjukdomar som ådragit sig av sitt arbete.

De som aldrig kom hem

KRÖNIKA. Tanken på 42 människor som omkom på arbetet smärtar.