Fann stora brister i arbetsmiljön efter gasolyckan

Den 17 maj 2016 blir det fel på en ventil som gör att en tank med ammoniak blir överfull. En arbetstagare kommer dit för att minska nivån i tanken. Ytterligare en arbetstagare som är kyltekniker kallas in akut. Han är stressad eftersom han inte har skyldighet att vara tillgänglig. De två anställda tar inte på sig den personliga skyddsutrustningen utan lossar i stället på ett lock utan att kontrollera att ventilerna är stängda. Plötsligt sprutar 150 kilo ammoniak rakt ut i lokalen och de får frätskador på bröst och armar. Nödduschen som finns närmast fungerar inte. De får snabbt ta sig till en annan nöddusch längre bort.

Nödventilationen stängs av automatiskt vid större utsläpp för att förhindra spridning utanför byggnaden. Men eftersom det saknas rutiner för vad som ska göras vid ett utsläpp av ammoniak, så vet de anställda inte hur de ska hantera situationen. De saknar kunskap och trycker på ett manuellt nödstopp. Nu släpps ammoniakgasen ut. Men vinden gör att gasen sprids till bagerilokalen intill. Här får personalen akut symptom med yrsel, illamående, tryck över bröstet samt irritation i andningsvägarna. Enligt Räddningsverket drabbas 20 personer varav två svårt. Elva personer förs till sjukhus.

– När vi kommer fram är utsläppet av ammoniak över, säger Mikael Ström räddningsledare Samhällsskydd mellersta Skaraborg. Vi skickar in kemdykare som lokaliserar kranen.

– Vi fick i stället ägna oss åt att ta hand om personalen. Först och främst de personer som drabbats av frätskador, men även nio personer med irritation i luftvägarna. Ambulanser körde in de skadade till sjukhusen i Lidköping och Skövde.

Gunnar Dafgårds AB anmälde det inträffade till Arbetsmiljöverket som en olycka. Arbetsmiljöverket beslöt att göra en utredning och besökte arbetsplatsen den 25 maj 2016.

Juristen Pia Lindqvist gjorde sedan bedömningen att företaget inte har fullföljt sina skyldigheter enligt arbetsmiljölagstiftningen och skickade ärendet till åtalsprövning.

– Som jag ser det var det framför allt organisatoriska brister som ledde till olyckan. Företaget hade inte ens ett gaslarm trots att de hanterar 33 ton ammoniak på området. Det hade inte genomfört någon dokumenterad riskbedömning av arbete med ammoniak och saknade skriftlig dokumentation vid en beredskapssituation. Inte ens nödduschen fungerade.

Men på åklagarmyndighetens riksenhet för miljö- och arbetsmiljömål, Rema, gjorde Bo Lindgren bedömningen att bristerna inte räckte för att väcka åtal för arbetsmiljöbrott. Han lade ner förundersökningen om brott mot arbetsmiljölagen.

Efter olyckan har Räddningsverket föreslagit följande förbättringar på företaget: Ett gaslarm behöver inrättas. Fler dörrar i olika riktningar behövs som flyktväg från anläggningen. Personliga skyddsutrustningen med flykthuvor krävs för livräddning utanför byggnaden. En väderstation som anger vindriktningen på före­taget bör kopplas till SOS och KSC, Kommunernas samordningscentral i Falköping. Minst tre personer i beredskap på företaget dygnet runt, veckans alla dagar. Mer utbildning behövs och ett lämpligt fordon som står till förfogande för olika händelser.

Arbetarskydd har sökt företaget vid ett flertal tillfällen men ledningen har valt att inte besvara våra frågor eller berätta vilka förbättringar som gjorts efter olyckan.

Huvudskyddsombudet Ulrika Karlsson kan i dagsläget inte säga vad olyckan berodde på.

– Jag vågar inte svara på om det var hand­havandefel eller inte. Företaget anlitade en extern firma som skulle utreda olyckan, men jag vet inte vad de kom fram till. Däremot vet jag att ingen av de anställda har fått bestående men. Även den anställde som fick frätskador på sig är tillbaka på jobbet, säger Ulrika Karlsson.