Nima kvävdes till döds på kolbåten

På fredagen den 16 mars 2018 runt klockan kvart över tio på kvällen gick tjugoåriga Nima Hamedi Yekta ned i en lucka till lastutrymme 7 på den Panamaregistrerade kolbåten Declan Duff i Oxelösunds hamn. Det var tredje dagen han arbetade med lossningen av 78 000 ton kol från båten och han hade fått i uppdrag att köra lastmaskinen i lastutrymmet. Några minuter senare låg han medvetslös åtta meter längre ned. Han hade klättrat ned för den första stegen, och troligen hunnit en bit på den andra innan han tappade greppet, omtöcknad av syrebrist eller koloxidförgiftning, och föll den sista biten till en avsats där en spiraltrappa ledde ned till botten av lastutrymmet.  

Det finns en farlig inkapslad nedgång till varje lastutrymme, som inte får användas så länge det finns kol kvar i utrymmet, eftersom kol, flis, träpellets, timmer och annat organiskt material förtär syre och avger koloxid. Man behöver inte förstå de kemiska processerna, det räcker att veta att det leder till syrebrist.  

Och så finns det en öppen nedgång, som är den som ska användas, eftersom den går att vädra ur även när det finns kol kvar i lasten.  

Nima hade under sina två tidigare arbetsdagar på båten gått ned i lastutrymme 3 och 4. På dessa och alla andra lastutrymmen låg den rätta nedgången föröver. Ingen hade berättat för honom att just vid lastutrymme 7 var de två luckorna spegelvända och den rätta nedgången låg akterut. 

Nima var ny i branschen, timanställd och hade inte genomgått någon särskild utbildning för kolbåt. Hans introduktionsutbildning var inte heller komplett, enligt vittnesmål i förundersökningen. Han togs ut i arbete efter bara två dagar på kursen och missade bland annat genomgången om gasmätare samt fallskydd. Declan Duff var hans första kolbåt, en livsfarlig arbetsmiljö som kräver instruktion och handledning. 

Ett och ett halvt år senare väckte åklagaren vid Riksenheten för Miljö- och Arbetsmiljömål åtal mot två chefer i Oxelösunds hamn AB och yrkade på fängelse för vållande till annans död. Tingsrätten bedömde att stuverichefen hade haft ansvaret för bristerna i hur arbetet organiserades och att brottet var oaktsamhet av mycket allvarligt slag. Han dömdes i december 2019 till villkorlig dom och dagsböter. Eftersom han verkade på uppdrag av Oxelösunds hamn AB dömdes hamnbolaget att betala en företagsbot på 2 miljoner kronor, och ett skadestånd till Nimas anhöriga på knappt 80 000 kronor plus begravningskostnaderna.  

Vissa tyckte att hamnbolaget kom lindrigt undan. En av nämndemännen ansåg att stuverichefen gjort sig skyldig till ett medvetet risktagande av allvarligt slag och ville döma för vållande till annans död, åklagaren hade yrkat på 5 miljoner i företagsbot, och en produktionschef friades eftersom han kunde visa skriftlig dokumentation på att han delegerat ansvaret för säkerheten. Såväl stuverichefen som Oxelösunds hamn valde ändå att överklaga till Svea Hovrätt.  

När Nima inte syntes till vid lastmaskinen gick den så kallade luckbasen, också han en ung timanställd kille med erfarenhet från åtta kolbåtar, fram till den öppna luckan och spanade ned i mörkret. I förundersökningen kan man följa händelseförloppet genom de förhör som genomfördes av polis och av arbetsmiljöverket med Nimas åtta kolleger. Luckbasen skymtade Nimas reflexväst på det nedre viloplanet och såg att han inte rörde sig. Han förstod att Nima gått ned i fel lucka och slog därför larm över radion innan han själv klättrade nedför lejdaren, ett fartygsord för stegar och branta metalltrappor. Han försökte väcka Nima, men kände att han själv fick svårt att andas och tvingades klättra tillbaka. Tillskyndande kolleger hjälpte till att dra upp honom, kraftigt medtagen, den sista biten.  

På Declan Duffs däck rådde panik, kaos. Någon hämtade så kallade flyktmasker, med en liten mängd syrgas avsett att räcka för att ta sig ut ur ett brinnande utrymme. Ingen visste hur de fungerade. Två nyanlända medarbetare, Johan och Emil som var inlånade från SSAB:s hamn, försökte läsa bruksanvisningen, men drog till sist på sig varsin mask och klättrade ned. När de inte lyckades få något syre ur maskerna slet de av dem i tron att de var trasiga. De märkte båda hur det ”svajade i huvudet”. Johan började klättra tillbaka, men kom bara halvvägs innan syret tog slut. Musklerna slutade lyda. Kollegerna beskrev det som att han stod och skakade och kom ingen vart, och under honom var Emil instängd. Rören runt lejdaren är så trånga att en person blockerar dem helt. En hamnarbetare sprang för att leta efter syrgasmasker.  

Under tiden hade de två kranförarna hunnit ner och med gemensamma krafter fick de upp först Johan och sedan Emil. Kranföraren Martin klättrade ner i luckan för att hämta Nima, men också han var tvungen att vända när han kände sig omtöcknad. 

Först när en av kollegerna kom springande med en syrgasmask kunde han klättra ned igen med ett rep som han lyckades trä runt Nimas fot. De andra hissade upp Nima på däck. Det hade gått mellan tio och tjugo minuter och han var helt livlös. De startade hjärt- och lungräddning som pågick tills ambulans anlände. Nima återfick puls och fördes till sjukhus. 

För att öppna den farliga luckan behövde ett enkelt plastsigill brytas och fyra vingmuttrar skruvas upp. Luckan måste sedan ställas upp och säkras med två sprintar. Luckbasen, som stod i närheten av Nima märkte inte av att Nima ”höll på”, och flera av dem som arbetade den kvällen tror att Nima kan ha mötts av en lucka som redan stod öppen till den inkapslade lejdaren, eller åtminstone inte var förseglad så som den borde ha varit. Även arbetsmiljöverket ansåg att ”det förefaller märkligt om N skulle ha fortsatt att försöka ta sig ner i nedgången om luckan var stängd och låst/plomberad”.  

Många saker gick fel den där kvällen. På luckan fanns varningslappar på engelska om att det var en så kallad australiensisk lejdare, de kallas så på grund av att det är australiensiska sjöregler som kräver de farliga inkapslade lejdarna, eftersom fallrisken är mindre. ”AUS-LADDER” stod det därför på varningsskylten, men när polisen förhörde hamnarbetarna som varit på båten den natten var det ingen som visste vad det betydde.  

Att tre personer efter varandra gick ner i luckan utan att ha någon andningshjälp i syfte att rädda Nima tar Arbetsmiljöverket också som en indikation på att deras kunskaper när det gäller risk för kolmonoxid och låg syrehalt i fartygen kan ifrågasättas.  

2011 gav Arbetsmiljöverket ut en rapport om farorna med förvaring av träpellets, träflis, timmer och liknande organiskt material i slutna utrymmen. I rapporten konstaterades att tretton personer dött i Europa på mindre än tio år, de flesta i slutna utrymmen på fartygen, såsom trapphus. I Helsingborg 2006 dog en matros, en stuveriarbetare blev allvarligt skadad och ytterligare fem personer fick uppsöka sjukhus efter att ha gått ner i ett slutet trapphus på ett fartyg som körde träpellets. 

Vi träffar Henrik en solvarm, men lite blåsig sommardag, utanför Oxelösunds hamn, med utsikt över ännu en kolbåt som ligger i hamn.  

Han är mycket kritisk till att hamnbolaget vägrar erkänna sin skuld i det inträffade, och betonar att tragedin faktiskt kunde ha slutat ännu värre. 

Hamnbolagets VD Douglas Heilborn har meddelat att vi inte får göra något besök i hamnen innan hovrättsförhandlingarna är avklarade, men från andra sidan vattnet ser vi hur kranarna glider ovanför kolbåtens skrov och en grupp besättningsmän rör sig över däcket. Fartyget liknar Declan Duff, berättar Henrik. Det är av samma typ och ligger på samma plats. 

Nima började sin anställning den 23 oktober 2017. Han var utbildad för att köra lastmaskin i hamn, men inte på ett fartyg. Med tanke på både hans ringa erfarenhet och brister i utbildningen borde han, enligt Arbetsmiljöverket, inte ha fått vistas på en kolbåt utan stöd av en instruktörsutbildad handledare. En gasmätning borde ha utförts innan han gick ned i lastutrymmet, men ingen av ombordpersonalen hade personliga gasmätare. Nima saknade också det fallskydd som är ett krav när man klättrar ner för de branta stegarna. 

Oxelösunds hamn har på Arbetsmiljöverkets uppmaning infört nya rutiner i avsikt att stärka det systematiska arbetsmiljöarbetet. Bolaget har förtydligat checklistor och instruktioner för riskhantering. Dessa ska tas upp varje gång innan lastning och lossning av ett nytt fartyg får påbörjas, och vid varje skiftbyte. Hamnbolaget har också utökat sina utbildningsavsnitt för första hjälpen och livräddning. Det är inte längre tillåtet att gå på en båt utan relevant utbildning, och alla som jobbar på kolbåtarna ska bära en personlig gasmätare.  

För Nimas pappa Morteza Hamedi Yekta är det en klen tröst. 

Nima avled dagen efter olyckan av skadorna från den långa syrebristen. I över fyra år har Morteza Hamedi Yekta levt med sorgen efter sin enda son.  

Hovrättsförhandlingarna inleds i december och pågår i fem dagar i december och januari 2023. 

I papperstidningen uppgav Arbetarskydd att hovrättsförhandlingarna skulle inledas den 13 september. Men de har skjutits. upp.

//FAKTARUTA:  

//RUBRIK: Hård kritik från Arbetsmiljöverket 

Själva det faktum att Nima gjorde fel bevisar, enligt Arbetsmiljöverket, att han inte hade fått tillräcklig utbildning:  

”N:s agerande då han inte använde sig av rätt nedgång och inte verkade uppmärksamma risken för syrebrist visar att han inte hade tillräcklig utbildning och tillräckliga kunskaper för att utföra aktuellt arbete utan handledare och att han inte hade fått tillräckliga instruktioner”. 

Aktbilaga 22 till Tingsrätten. 

”Arbetet i lastrum 7 skiljde sig från arbetet han tidigare utfört i lastrum 3 och 4, vilket borde ha medfört att arbetsledningen skulle ha varit extra tydliga med information och instruktioner kring hur arbetet skulle utföras” 

Anmälan – misstanke om arbestmiljöbrott 2018-08-10  

”Det har inte framgått om någon i bemanningen på onsdagens eller torsdagens skift har instruktörsutbildning som i så fall har fungerat som handledare dessa skift och gett sitt godkännande för arbete på kolbåt. Någon utsedd person har inte presenterats” 

Arbetsmiljöverkets egen utredning, 2018-05-28. 

”Att N inte hade någon fallskyddssele på sig utgör ytterligare en indikation på att han inte hade fått tillräckliga instruktioner för det aktuella arbetet. En fallskyddssele hade också kunnat underlätta när man försökte få upp honom från avsatsen.”  

Anmälan – misstanke om arbestmiljöbrott 2018-08-10  

Det saknades skriftliga föreskrifter om vilken personlig skyddsutrustning som behövdes för arbetet. En andningsmask kunde ha varit lämplig med tanke på risken för syrebrist. Ingen av hamnarbetarna visste vad som fanns i den räddningskur som stod i hamnen. Ingen av dem visste hur flyktmaskerna fungerade. 

Arbetsgivaren hade gett en generell riskbedömning av riskerna vid lastning och lossning av båt, men inte någon specifik riskbedömning för arbete med kol i lasten. 

Gasmätning borde ha utförts i lastutrymmet innan någon gick ned för lejdarna, men gasmätarna låg i ett förråd.