Brist på kontroller orsakade olyckan

Som Statens haverikommission (SHK) tidigt kunde konstatera berodde olyckan den 11 december i fjol på att masten som bär upp hissen inte var korrekt monterad. Redan inspektionen på olycksplatsen visade att alla skruvförband saknades mellan mastsektionen på den kvarvarande masttornet och den understa mastsektionen vid den störtade hisskorgen.

Skruvförbandet består av en 25 centimeter lång kraftig bult och en hårt åtdragen mutter. Dessa saknades i alla fyra hörnen mellan de sektioner av masten som monterades den 1 november, sex veckor före olyckan.

Det fanns flera tillfällen att upptäcka faran, konstaterar SHK:

”Att det saknades skruvförband har inte uppmärksammats när masten lyftes, vid montaget eller i de kontroller som har genomförts. Även vid service av bygghissen skulle samtliga skruvförband ha kontrollerats enligt tillverkarmanualen. Att det saknades skruvförband uppmärksammades dock inte vid den service som enligt protokoll ska ha gjorts den 15 november. De saknade skruvförbanden upptäcktes inte heller vid den egenkontroll som genomfördes efter den sista höjningen den 5 december.”

Enligt checklistan skulle samtliga skruvförband kontrolleras genom att serviceteknikern stod på korgtaket och knackade med en hammare på samtliga skruvförband. Täta kontroller kan leda till ”procedurglidning”, alltså att man inte slaviskt följer checklistorna utan litar mer på rutinen.

Den 15 november kontrollerades enligt serviceprotokollet samtliga skruvförband utan anmärkning. Men bilder som haveriutredarna skaffat visar att skruvförbanden saknades på foton tagna den 9 november.

Haveriutredarna har intervjuat anställda i andra hissföretag och skriver:

”Vid dessa möten har det framkommit att det i branschen finns brister i bland annat hur montageplaner efterföljs, att det förekommer brister i montage och att dessa brister inte rapporteras systematiskt. Det har också framkommit att det finns skillnader i hur egenkontroller genomförs.”

SHK efterlyser nu skärpta rutiner för bygghissar och riktar kritik mot systemet med egenkontroller:

”Alla ändringar av hissmontaget som genomfördes efter montagebesiktningen skulle granskas genom egenkontroller. Dessa kontroller omfattade bland annat säkerhetskritiska delar för en bygghiss som kunde ta 23 personer. Egenkontrollerna skulle göras av de montörer som arbetade med montaget. De skulle alltså kontrollera sitt eget arbete. Det kan noteras att i Norge får kontroller av montage av bygghissar inte göras av samma person som utfört arbetet. Krav på en oberoende kontroll bör därför övervägas.”

Allvarliga brister vid den första montagebesiktningen ska anmälas till Arbetsmiljöverket. Men om en lika allvarlig brist uppmärksammas i en egenkontroll behöver inte tillsynsmyndigheten informeras. SHK vill därför se tydligare krav på rapportering för att lärdom om brister ska spridas.

”Arbetsmiljöverket bör därför utreda hur kontrollsystemet som rör bygghissar kan stärkas” skriver SHK.

Efter olyckan i Ursvik har huvudentreprenören, hissleverantören och tillverkaren alla vidtagit åtgärder:

* Andersson Company kräver i upphandlingen på att besiktningar ska göras med hjälp av en extern ackrediterad besiktningsman vid varje hisshöjning. Skruvarna i hissmasten kommer att målas med skarp orange färg för att underlätta kontroll av dessa.

* ABC Bygghissar har bland annat infört rutinen att en extern besiktning genomförs efter varje höjning av hissmaster.

* Alimak har tagit fram färgade skruvar för masten. Ett digitalt verktyg har tagits fram som bland annat ska ge möjlighet att kontrollera om daglig tillsyn skett i enlighet med manualen. Det kan ge skyddsombud möjlighet att se när senaste daglig tillsyn är gjord.