Ingen utbildning plus brister i arbetsmiljörutiner ledde till branden

Här är Haverikommissionens utredares beskrivning av händelseförloppet i sammanfattning:

Den 12 februari 2024 var bygget av vattenvärlden i slutskedet och vattenrutschkanorna hade testkörts under några veckor. Installation av brandlarm pågick, men det var ännu inte i drift. 140 personer från drygt 40 företag befann sig på byggarbetsplatsen.

Utomhus, i närheten av tornet, arbetade två personer med laminering i de övre vattenrutschkanorna. Två personer stod i en skylift och arbetade med åtdragning av infästningar och ytterligare två personer stod i en annan skylift och arbetade med montering av omledningsrör under vattenrutschkanan Rattler.

Besiktning pågick i bassänghallen. Klockan 09.30 kom teamet till den del av bassänghallen där vattenrutschkanorna slutade. Flera av personerna som genomförde besiktningen uppfattade då att det luktade bränd plast.

Cirka klockan 10 hörde personerna som arbetade med omledningsrören ”ett konstigt brusande ljud” som de trodde var vatten som släppts på. De avslutade arbetet och åkte ned med skyliften. Personal i tornet uppmärksammade att det kom rök från starten av vattenrutschkanan Rattler och började utrymma.

Brandlarmsystemet fick den första indikeringen på brand klockan 10.05. Eftersom brandlarmet var i testläge gick inte något utrymningslarm i gång. Klockan 10.06 inkom det första larmsamtalet till SOS Alarm.

Den första räddningsenheten var framme kl. 10.13 och fick information om att en person, som gått upp till våning fem i tornet strax innan branden, saknades. Räddningsledaren tog beslut om att påbörja en livräddningsinsats med rökdykare via ett trapphus i tornet och att starta utvändig brandsläckning.

Rökdykarna gick upp och öppnade en dörr på plan 3 och såg då stilla svart rök. Därefter trycktes tjock svart rök ut i trapphuset. Samtliga tog sig snabbt ner i trapphuset och ut ur tornet utan att skadas.

Efter förslag från drifttekniker på platsen togs beslut om att starta pumparna för vattenflödet i vattenrutschkanorna. Vattnet släpptes på klockan 10.17. Klockan 10.20, inträffade en brandgasexplosion högt uppe i tornet. Fönster krossades och byggnadsdelar trycktes ut och föll ner till marken. Bassänghallens gavlar trycktes utåt. All räddningstjänstpersonal tog sig ut ur byggnaderna och fortsatte med utvändig släckning.

Fyra dagar efter det att branden började, gjordes bedömningen att tornet kunde beträdas för att söka efter den saknade personen. Klockan 12 hittades personen avliden på plan 5.

När haveriutredarna granskade orsakerna till olyckan fann de bland annat:

Arbetsuppgifterna under Rattler var försenade och skulle ha varit avslutade före olycksdagen. Arbetet fortsatte under helgen före olyckan, men det saknades en elmuff som behövdes för att arbetet skulle kunna slutföras. Ett sista montage skulle därför slutföras på måndagen den 12 februari efter att elmuffen levererats.

Enligt montörerna som utförde arbetet skannade de koderna för elmuffarna och använde de inskannade värdena för svetsningarna. De har vidare uppgett att en svetsning tog ungefär 20 minuter och att båda svetsningarna var genomförda strax före klockan 10.

Utredarna lät forskningsinstitutet Rise genomföra sju tester med elmuffsvetsning med olika stora avstånd i de skarvar som skulle smältas ihop. I fyra av fallen uppstod brand då skarvavstånden var större.

Liseberg hade som byggherre ett övergripande ansvar för arbetsmiljön och hade anlitat NCC som totalentreprenör. Mellan dem fanns ett partneravtal där NCC utsågs till byggarbetsmiljösamordnare. Avtalet beskrev att samtliga entreprenörer, bland annat Whitewater som byggde rutschkanorna, skulle följa NCC:s regler på byggarbetsplatsen och instruktioner från byggarbetsmiljösamordnaren. Whitewater var direktupphandlad av Liseberg och därmed sidoentreprenör till NCC. Arbetsledaren kom från Kanada och montörerna som skulle genomföra arbetena kom i huvudsak från Polen.

Haverikommissionen har vass kritik på ett antal punkter:

Enligt skyddsreglerna skulle alla arbetstagare genomgå NCC:s introduktion och utbildning för att få tillträde till byggarbetsplatsen. Av Whitewaters personal hade tio av tjugo personer gjort detta. Av de som arbetade på olycksdagen hade endast två av sju personer genomgått introduktionen och utbildningen. Av uppgifter i NCC:s inloggningssystem framgår att ingen av personalen från Whitewater var inloggad eller registrerad i ID06 på olycksdagen eller under den period då arbetena med omledningsrören genomförts. Arbetsledaren för montörerna hade inte tidigare erfarenhet av PE-rör eller elmuffsvetsning. Montörerna hade inte någon utbildning i elmuffsvetsning.

Under olycksdagen var ingen av Whitewaters personal som arbetade med vattenrutschkanorna anmäld till utstationeringsregistret. En anmälan om sex personer från Whitewater gjordes dagen efter olyckan.

Utredningen visar att det inte funnits förutsättningar att genomföra arbetet på ett säkert sätt till följd av brister i planeringen och på grund av brister i kunskapen om riskerna kopplade till elmuffsvetsning. Dessa brister har sannolikt bidragit till ett bristfälligt montage.

Liseberg ställde inte några specifika krav på utbildning i samband med arbetet med omledningsrören. Riskbedömning eller arbetsberedning för arbetena gjordes inte heller. Det har saknats detaljerad dokumentation över hur arbetena skulle genomföras.

Utredarnas slutsats är att branden startade till följd av brister i montaget av omledningsrören som medförde att rören överhettades och därefter fattade eld vid elmuffsvetsningen.

De sammanfattar:

”Brister i det systematiska arbetsmiljöarbetet på byggarbetsplatsen medförde att arbetet med omledningsrören utfördes utan tillräckliga förutsättningar. Det har funnits brister i kunskaper om riskerna med arbetet, utförandet och planeringen. De brandrisker som var förknippade med arbetet identifierades och hanterades därför inte.”

Rekommendationen till Liseberg lyder:

”Som byggherre, fortsätta att utveckla det systematiska arbetsmiljöarbetet i syfte att stärka säkerhetskulturen. Detta arbete bör innefatta en tydligare kravställning på upphandlade entreprenörer samt löpande uppföljning av deras systematiska arbetsmiljöarbete.”

NCC rekommenderas att:

”Vidta åtgärder för att i sin roll som totalentreprenör stärka kontrollen och uppföljningen av efterlevnaden av fastställda regler och rutiner om säkerhet.”

Och Whitewater ska:

”Vidta åtgärder för att stärka efterlevnaden av fastställda regler och rutiner om säkerhet.”

Källa: SHK 2025:5